Angehörige sind für mich aktive Mitarbeiter

Dr. med. M. Walle – Oldenburg, den 8.10.2005

Vortrag „Angehörige sind für mich aktive Mitarbeiter“ im Rahmen der Tagung „Psychisch Kranke brauchen ihre Angehörigen. Schuldvorwürfe – gibt es die wirklich noch?“

Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Angehörige,
liebe Frau Seelhorst,

erst einmal einen ganz herzlichen Dank für die Einladung zur Tagesveranstaltung ...

Wie man gut am Thema dieser Veranstaltung sieht, ist das Thema Schuldvorwürfe im Zusammenhang mit psychischer Krankheit immer noch ein Beachtliches in unserer jetzigen Zeit. Und wenn ich es dem Programm richtig entnommen habe, wird im Anschluss an mein Referat eine Angehörige konkret über Erfahrungen damit berichten.

Schaut man sich den Begriff Schuld einmal näher an, dann stößt fast jeder in sich auf bekannte Gefühle, die es schwer fällt konkret zu beschreiben. Am besten ist dies vielleicht Dostojewski gelungen in seinem Roman „Schuld und Sühne“, in der das Auszehrende der Schuld psychologisch sehr feinsinnig beschrieben wird. Schuld ist eng verbunden mit Verantwortung, die ja etwas positives hat, leider sehr leicht in das Unangenehme der Schuld umschlagen kann. Bei Dostojewski ist es nur die Sühne, welche die Schuld besiegen kann. Bei anderen der Freispruch, gerade wenn sie keine Verantwortung an etwas haben.

Dass das Thema Schuld bei Angehörigen psychisch Kranker so präsent ist, hängt zum einen sicherlich mit der besonderen Verantwortung von Gesunden gegenüber Kranken in nahen zwischenmenschlichen Beziehungen zusammen. Dass Angehörige damit oft allein gelassen werden, hängt mit der Schuldzuweisung durch theoretische Konstrukte zusammen, die vereinfachen und letztlich in einer Monokausalität einen Schuldigen brauchen. Als ob die Angehörigen nicht schon genug an Verantwortung zu tragen haben, bleibt es ihnen nicht erspart, zum Schuldigen gemacht zu werden, sei es durch die eigentümliche Charakterbeschreibung der schizophrenogenen Mutter oder durch vereinfachte Betrachtungen einer mangelhaften Bereitschaft zum Loslassen in Ablösungsprozessen. Anstatt freizusprechen und die Bereitschaft, Verantwortung zu tragen auch in therapeutischen Prozessen anzuerkennen, wird offenbar immer noch Schuld gesprochen, nach dem Motto: Wer frei ist von Schuld, soll den ersten Stein werfen. Der moralisch gute Therapeut gegen den moralisch schlechten Angehörigen. Die Folgen sind nicht selten fatal, ein Gegeneinander ist ein Aspekt.

Ich möchte Ihnen in meinem Referat „Angehörige sind für mich aktive Mitarbeiter“ nicht nur berichten, dass Angehörigenarbeit nicht nur für mich persönlich ein wichtiger Aspekt in der Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen ist, sondern dies auch einen mittlerweile allgemein anerkannten Standard in der Behandlung bestimmter psychischer Erkrankungen darstellt. Dies darf also nicht abhängig von Lust oder Vorliebe des Behandlern sein, sondern muss zum Behandlungsrepertoire gehören. Ziel ist der Einbezug des Angehörigen mit seinem hohen Maß an Verantwortlichkeit und nicht der richtende Schuldspruch.#

Noch immer scheint es aus unterschiedlichsten Gründen jedoch Profis im Psychiatrie-Bereich zu geben, die auf den Einbezug der Angehörigen sowohl bei der Diagnostik als auch insbesondere bei der Therapie von Menschen mit psychischen Krankheiten verzichten. Und noch mehr: Immer noch kursieren Theorien, die dem Angehörigen suggerieren, dass er Schuld ist an der Entstehung der Krankheit des Betroffenen, auch deshalb gar nicht erst beteiligt sein darf im therapeutischen Prozess, dass er hinderlich ist im Individuationsprozess des Patienten.

Dabei soll nicht missverstanden werden, dass es natürlich auch gerade in psychotherapeutischen Behandlungen kritische Auseinandersetzungen mit dem Umfeld des Patienten geben muss, auch nach Verantwortlichkeiten in der Lebensgeschichte gefragt werden muss, dies darf jedoch gerade bei den schweren psychischen Krankheiten weder zu Schuldvorwürfen noch zur Ausgrenzung führen. Angehörige müssen gerade bei Psychosen beteiligt werden an der Behandlung – und das nicht aus Lust und Laune oder weil sie sonst vielleicht nerven oder unangenehm werden, sondern weil es zum wissenschaftlichen Standard in der Therapie gerade schwerer psychischer Krankheiten gehört. Ein Verzicht bedeutet eine schlechtere Prognose für den Patienten, auch das sollte der Psychiater seinem Patienten sagen. Auch das gehört zu verantwortlichem ärztlichem Handeln.

Im folgenden nun möchte ich Ihnen die konkreten Maßnahmen des aktiven Einbezugs von Angehörigen in die Therapie insbesondere von psychotischen Erkrankungen darstellen.

Diagnostik: Wie der Chirurg oder der Internist bestimmte Untersuchungen durchführt, um eine Diagnose zu stellen, so nutzt auch der Psychiater spezifische Untersuchungsmethoden, im wesentlichen das Gespräch. Hieraus erhebt der Psychiater einen so genannten psychopathologischen Befund. Er beurteilt und bewertet unterschiedliche Dimensionen der Psyche nach entsprechenden Vorgaben. Wie Sie alle am besten wissen, ist es gerade bei einem Menschen, der unter einer Psychose leidet (und der für den Arzt vielleicht noch unbekannt ist), für den Arzt schwierig, Informationen über den Patienten vom Patienten selbst zu bekommen. Zudem hat der Patient in seiner Erkrankung oft einen sehr speziellen Blickwinkel. Natürlich ist es wichtig für die Diagnose, wie der Patient sich im häuslichen Umfeld verhalten hat, hat er sich vielleicht durch sein Handeln selbst gefährdet (oder seine Angehörigen)? Diese Dimensionen müssen in einen Befund einfließen, haben sie doch auch gewichtige Folgen für das therapeutische Handeln. Das oft vorgebrachte Argument, die Schweigepflicht verbiete einen Austausch mit dem Angehörigen, stimmt insofern nicht, dass der Psychiater für ein verantwortliches Handeln oft die zusätzlichen Informationen benötigt, um den Patienten entsprechend zu behandeln, dabei Vertraulichkeiten, die er mit dem Patienten hat, natürlich aussparen kann und muss. Ein Einholen von Informationen stellt keinen Bruch der Schweigepflicht dar, sondern ein verantwortliches Handeln im diagnostischen Prozess. Auch das sollte mit dem betroffenen Patienten besprochen werden. Ich muss sagen, dass ich mit diesem Aspekt in meiner praktischen Tätigkeit bislang wenige bzw. keine Probleme gehabt habe – das mag an der ländlichen Umgebung meiner Praxis liegen, wo die familiären Strukturen vielleicht noch etwas verbindlicher sind als in städtischen Regionen, das liegt aber sicherlich auch in der selbstverständlich geäußerten Notwendigkeit eines Einbezugs des sozialen Umfelds in die Diagnose und Therapie gegenüber dem Patienten (und seinem Umfeld).

Neben der häufig unerlässlichen Erhebung einer Fremdanamnese gibt es mittlerweile auch vielfältige, vor allen Dingen strukturierte therapeutische Maßnahmen gerade bei Psychoseerkrankungen, welche die aktive Mitarbeit des Angehörigen erfordern. Ein Punkt übrigens, der vielen Angehörigen aus meiner Erfahrung allein schon deshalb hilft, weil sie ein Stück aus der Hilflosigkeit herauskommen, können sie doch aktiv helfen und ihre Verantwortung wahrnehmen.

Therapie:

Psychoedukation (eigentlich Psycho-Information, denn es ist keine Erziehung): Die meisten von Ihnen werden den Begriff Psychoedukation, der eigentlich Psycho-Information heißen müsste, kennen. Psycho-Information stellt eine Standard-Therapieform bei Psychosen dar. Der Patient wird über das psychiatrische und medizinische Krankheitsmodell seiner Krankheit aufgeklärt. Es werden ihm die notwendigen Wissensinhalte über Stoffwechselprozesse im Gehirn dargelegt, auch damit er erkennen kann, wo und wie Medikamente wirksam werden. Zentraler Aspekt der Psycho-Information (-edukation) ist die individuelle Betrachtung der so genannten Frühsymptome der Erkrankung, um frühzeitig vor Rückfallbeginn mit Behandlungsprozessen eingreifen zu können. Die Psycho-Information dient im wesentlichen der Sekundärprävention, versucht also bereits vor dem Auftreten einer akuten Erkrankungsphase therapeutisch wirksam zu werden, akute Erkrankungsphasen treten dadurch weniger auf, das ist wissenschaftlich bewiesen. Deshalb ist diese Therapie Standard.

Was für den Patienten gilt, gilt im gleichen Sinne für den Angehörigen. Angehörige, die über die Erkrankung ihres Betroffenen nicht informiert sind, haben es schwerer zu helfen. Gerade sind es doch die Angehörigen, die bei dem Patienten die Frühsymptome wahrnehmen, wenn er zum Beispiel nicht mehr schläft, wenn er unruhig ist oder anfängt Stimmen zu hören. Der Angehörige kennt den Patienten am besten, eine Ressource, die im therapeutischen Prozess nutzbar gemacht werden kann und sollte.

Mittlerweile gibt es umfassende wissenschaftliche Arbeiten über den Verlauf von schizophrenen Erkrankungen und über Einflussfaktoren auf den Verlauf. Am besten untersucht ist wie immer die medikamentöse Therapieseite. Ohne Medikation erkrankt ein Mensch mit einer Schizophrenie in 80% der Fälle erneut innerhalb eines Jahres an einer akuten Erkrankungsphase, mit Medikation sind es nur 20%. Einen ebenfalls positiven Einfluss auf den Verlauf hat die patientenbezogene Psycho-Information (-edukation), insbesondere auf die tägliche Lebensbewältigung sowie die subjektive Lebensqualität. Es gibt in mehreren Studien Hinweise darauf, dass auch das Rückfallrisiko durch die Etablierung solcher Therapiemaßnahmen reduziert werden kann.

Eindeutig belegt ist jedoch die Senkung des Rückfallrisikos durch den Einbezug der Angehörigen in solche Therapiemaßnahmen. Das kann dadurch geschehen, dass Angehörige wie auch die Patienten selbst an einem so genannten psychoinformativen (psychoedukativen) Training teilnehmen, dem Angehörigen-PET. Das kann aber auch dadurch geschehen (wie wir es jetzt planen), dass Betroffene und Angehörige in einer gemeinsamen Gruppe zusammengefasst werden, so genannte Familien bezogene Gruppen gebildet werden. Sicherlich nicht für jeden ein guter Therapieansatz, aber ganz sicher für viele.

Theoretischer Hintergrund dieser therapeutischen Maßnahmen ist eigentlich das Forschungsgebiet der so genannten „expressed emotion“, einer sicherlich sehr problematischen Betrachtungsweise des Einflusses von Familie. Auf der Suche nach Faktoren, die den Verlauf einer Schizophrenie beeinflussen, stieß man relativ früh auf das triviale Faktum, dass die Familienatmosphäre einen bedeutenden Einfluss auf das Rückfallrisiko hat. Natürlich hat Familie Einfluss auf Befinden, sonst wäre sie nicht so wichtig und immer noch die Form des Zusammenlebens, die sich nicht überlebt hat. Dabei ist in neueren Studien deutlich geworden, dass ein emotionales Überengagement offenbar keinen Einfluss auf das Rückfallrisiko hat, wohl aber ein problematisches und überkritisches therapeutisches Engagement. Zusammengefasst deuten die Forschungsergebnisse darauf hin, dass es sehr entscheidend für den weiteren Verlauf einen psychotischen Erkrankung (und mit hoher Wahrscheinlichkeit auch anderer psychischer Erkrankungen), dass das Familienmilieu umfassend über die Erkrankung des Betroffenen aufgeklärt ist, um eben zu verhindern, dass Unverständnis und dadurch bedingt überkritische Einstellungen entstehen. Es ist natürlich etwas anderes – und das muss ich Ihnen nicht sagen – wenn ich als Angehöriger die geäußerten paranoiden Symptome als Krankheitssymptom erkenne und entsprechend bewerte als sie auf mich persönlich zu beziehen – so schwer das manchmal auch im Einzelfall ist.

Entscheidend ist dabei auch, dass es viel mehr auf die wechselseitigen Interaktionsmuster, das heißt das Verhalten untereinander, innerhalb einer Familie ankommt, und therapeutische Interventionen hier besonders viel versprechend erscheinen. Nicht der Angehörige macht den Fehler, die Interaktion zwischen Angehörigem und Patienten kann problematisch oder weniger problematisch sein und durchaus dazu angetan sein, den Erkrankungsverlauf negativ oder auch positiv zu beeinflussen. Dies kann mit einfachen Maßnahmen dadurch gebessert werden, indem alle Seiten – also Patient und Angehöriger – angemessen über die Erkrankung informiert werden. Den Fehler macht einzig der Profi, der seinen Patienten und dessen Angehörige nicht auf diesen therapeutisch bedeutsamen Zusammenhang hinweist. Wenn wir hier also über Schuld reden, dann sicherlich nicht beim Angehörigen angesiedelt.

Familientherapie: Die Familientherapie ist ein komplexes und wenig einheitliches Feld. Heute Nachmittag werden Sie noch einiges über systemische Therapieansätze hören, die sicherlich am meisten mit dem Begriff Familientherapie assoziiert werden. Daneben gibt es aber ebenfalls einige sehr problematische so genannte therapeutische Methode wie Familienaufstellungen, die zu Recht durch subtile Techniken (u.a. auch der Schuldunterstellung) in Verruf geraten sind.

Begründer der heutigen systemischen Familientherapie ist Bateson, der zugleich auch das Konstrukt der „double-bind-Theorie“ hervorbrachte, das heute allerdings zumindest für den Bereich der Schizophrenie widerlegt wurde. Es scheint keinerlei einheitliche Muster innerhalb von Familien zu geben, die dazu führen, dass später der Ausbruch einer Schizophrenie begünstigt würde. Auch das Konzept der schizophrenogenen Mutter ist wissenschaftlich Unsinn. Es gibt sie einfach nicht, die Mutter, die bei ihrem Kind Schizophrenie auslöst.

Die systemische Familientherapie im eigentlichen Sinne wertet nicht, sie diagnostiziert nicht. Der Therapeut ist hier vielmehr eine Art Mediator, der zwischen den Beteiligten (zum Beispiel Eltern und Kind) vermittelt und versucht, gemeinsames Verständnis zu erzeugen. Ausgehend von der Überlegung, dass jeder Mensch in seiner Realität lebt, und dies gilt natürlich ganz besonders für den Psychosekranken, wird versucht, ein gegenseitiges Verständnis für bestimmte Problembereiche herzustellen. Der Therapeut erfragt also vielmehr die verschiedenen Sichtweisen über ein Problem, welches die Familie zu ihm geführt hat, und dient als Vermittler. Er sagt dabei weder, was richtig, noch was falsch ist. Letztlich sollen über das gegenseitige Verständnis Selbstheilungskräfte angestoßen werden.

Auch hier geht es also nicht um Schuld, sondern um ein ausgesprochen wertungsfreies Erkennen der Wahrnehmungen des anderen. Grundlage ist die humanistische Psychologie mit ihren grundsätzlichem Beziehungsansatz des Respekts und der Wertschätzung (übrigens gegenüber allen Beteiligten). Falsche Wahrnehmungen gibt es nicht, nur Probleme, die von den Betroffenen, also den Familienmitgliedern, aufgeworfen werden. Diese selbst zu lösen, ist das Ziel der Therapie – der Therapeut ist nur wirksam durch seine Mediation, das heißt durch seine Verständnisfragen. Hierzu gibt es verschiedene Fragetechniken.

Diese Therapieform ist sicherlich nicht für jedermann geeignet, auch nicht für den Patienten, der gerade akut erkrankt ist. Dann nämlich unterscheidet sich seine Realitätswahrnehmung oft zu sehr von derjenigen der anderen Familienmitglieder. Auch muss eine Kommunikationsbereitschaft bestehen. Systemische Familientherapie ersetzt nicht medikamentöse Behandlungsstrategien, kann aber durchaus im Intervall der Erkrankung hilfreich sein, um spezielle Konflikte zu lösen oder sich einer Lösung anzunähern. In jedem Fall ist die Grundhaltung des Respekts und der Wertschätzung etwas, was auch außerhalb dieser Therapieform eine sehr geeignete Form des Miteinander ist.

Beispielhaft für eine systemische Intervention sei hier die Problematik im Umgang mit Frühsymptomen genannt. Aus meiner Erfahrung kommt es gerade an diesem Punkt oft zu Konflikten innerhalb von Familien mit psychotische Erkrankten. Oft sieht die Mutter, die häufig aufgrund der besonderen Art der Beziehung besonders sensibel ist, sehr früh die Frühsymptome, obwohl der Betroffenen dies noch gar nicht wahrhaben will. Die Sorge um den nahenden Rückfall drängt die Mutter, dies zu thematisieren, der Kranke fühlt sich bedrängt, vielleicht sogar der Psychiater, der es auch nicht wahrhaben will (vielleicht weil er zuviel Arbeit hat). Hier lassen sich durchaus im Intervall der Erkrankung Strategien oder Rituale vereinbaren, welche die Kommunikation vereinfachen und letztlich zu mehr Sicherheit im Umgang mit dem drohendem Rückfall führen. Dies kann ein Interventionspunkt einer Familientherapie, die allerdings strikt so ausgelegt ist, dass der Behandlungsauftrag und damit auch der Veränderungswunsch eines Problems oder eines Konfliktes von den Betroffenen bzw. den Angehörigen selbst kommen muss. Leider ist es manchmal nicht so einfach, den Psychosekranken für eine derartige Intervention zu gewinnen.

Andere mit der viel Vorgaben von Seiten des Therapeuten gestaltete Familientherapien basieren auf ähnlichen Überlegungen wie die Psycho-Information (Psychoedukation), das heißt auf verhaltenstherapeutischen Theorien und sind sehr gut in ihrer Wirksamkeit zumindest auf die Rückfallrate belegt.

Ein dazu entwickeltes Programm umfasst in der Regel 25 Therapiestunden, kann aber auch deutlich reduzierter und in Teilen durchgeführt werden.

In der ersten, der so genannten Diagnostikphase, wird eine Verhaltensanalyse aller Familienmitglieder durchgeführt, hier geht es wie so oft in Familien um die Wahrnehmung von zwischenmenschlichen Grenzen, sind sie starr oder diffus, sind sie klar und ggf. auch durchlässig. Dazu werden mit den beteiligten Familienmitgliedern zuerst Einzelgespräche, später auch ein Familiengespräch geführt. In zwei weiteren Sitzungen wird eine reine Psycho-Information betrieben, das heißt Informationen über das med. Krankheitsverständnis der Psychose, Medikamentenbehandlung etc. Im dann stattfindenden Kommunikationstraining wird geschaut, wie groß das Veränderungspotential innerhalb der Familienstruktur ist. Einzelnen Familienangehörigen werden Hausaufgaben aufgegeben in tendenziell unverfänglichen Bereichen, die von der Familie als nicht besonders problematisch angesehen werden. In der letzten Phase wird ein Problemlösetraining durchgeführt. Spezifische auch von der Familie aufgeworfene Probleme werden strukturiert und benannt und deren Lösung mit direktiver Hilfe des Therapeuten gelöst. Sie sehen selbst, dass diese Art von Therapie, die auch durchaus in ihren Einzelelementen durchgeführt werden kann, nicht etwas für jede Familie mit Psychosen ist. Hier bedarf es eines vergleichsweise hohen Maßes an Veränderungsbereitschaft, zudem ist die Technik eine ganz andere als in der systemischen Familientherapie. Der Therapeut ist viel aktiver als in der systemischen Familientherapie. Die systemische Therapie ist darauf angewiesen, dass die Beteiligten selbst Probleme aufwerfen und diese auch letztlich selbst lösen, der Therapeut ist nur Katalysator, niemals direkt beeinflussend.

Sie sehen an diesen unterschiedlichen Formen der Familientherapie, deren Pole ich Ihnen versucht habe darzulegen, wie unterschiedlich Heransgehenweisen sein können. In jedem Fall ist der Therapeut auch in den eher verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Verfahren darauf angewiesen, dass die Angehörigen aktiv mitarbeiten. In der Familientherapie ist es sogar Voraussetzung, dass der Betroffene selbst aktive den Prozess mitgestaltet, was krankheitsbedingt oft nicht leicht ist. Aber auch dann gilt, Verständnis für die Position des anderen zu gewinnen, ihn in seiner Welt kennen zu lernen und zu begegnen und zu respektieren. Dies gilt übrigens ganz besonders für den Therapeuten. Er ist gehalten, allen Beteiligten einer Familientherapie Wert schätzend zu begegnen, nur so kann eine therapeutische Allianz erreicht werden und kein Gegeneinander.

An diesen therapeutischen Beispielen kann eindeutig gezeigt werden, dass die aktive Mitarbeit des Angehörigen nicht nur eine Wunschvorstellung des Angehörigen oder ein Hobby des Behandlers sein kann, sondern vielmehr eine therapeutische Notwendigkeit. Die Mitarbeit hat auch entlastende Funktion für das Gesamtsystem, führt sie doch dazu, dass Hilflosigkeit als größter Feind der Veränderung reduziert werden kann. Der Betroffene erfährt zugleich Entlastung, weil die Sorge des Angehörigen um den Betroffenen geringer, das Vertrauen in ihn größer wird.

Abschließend möchte ich nach aller Kritik noch eine kleine Lanze für meine niedergelassenen Fachkollegen brechen. Die hier dargestellten therapeutischen Maßnahmen scheitern zwar auch nicht selten an der aktiven Ausgrenzung der Angehörigen, sie scheitern oft daran, dass gerade im niedergelassenem Bereich die intensivierte Behandlung schwer psychisch Kranker wirtschaftlich bestraft wird.

Nach den neuesten Reformen innerhalb der Kassenärztlichen Versorgung verbleiben dem Psychiater je nach Einstufung 20-40 Minuten pro Quartal pro Patient. Damit ist keine Leitlinien orientierte Diagnostik und Therapie möglich. Damit wird dem System des „schnell, schnell“ Vorschub geleistet und dies in einem Bereich, der erhebliche gesamtökonomische Relevanz hat. Auswege daraus können wir alle nur gemeinsam finden, Angehörige, Erfahrene und Profis.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!