Systemische Therapie als Behandlungsangebot des NLKH Wunstorf

Familie als Ressource

Drs. med. Kirschnick-Tänzer und Dette, Oldenburg, den 8. 10. 2005

Am Landeskrankenhaus in Wunstorf besteht seit langem ein Schwerpunkt für systemische Therapieverfahren, der in den letzten Jahren weiterentwickelt worden ist. Seit 3 Jahren wird in der vollstationären Versorgung der allgemeinpsychiatrischen Klinik das systemische Behandlungsverfahren eingeführt und entwickelt, und wir versuchen, es in unserem Klinikalltag umzusetzen und dort zu integrieren. Dies erfordert vor allem eine umfangreiche und intensive Schulung der Mitarbeiter.

Die Allgemeinpsychiatrische Abteilung am NLKH Wunstorf nimmt an einem Forschungsprojekt der Universität Heidelberg teil. Dort –in Heidelberg- ist die familiensystemische Therapie- und Beratungsmethode schon seit Jahrzehnten vertreten. Das Projekt ist in der Durchführungsphase im September d. J. abgeschlossen worden und wird nunmehr ausgewertet. Es ist eine Studie, die sich speziell auf psychiatrische Akutbehandlung d. h. auch auf Arbeit im geschlossenen und offenen stationären Rahmen bezieht. Der Name SYMPA bringt dies verkürzt zum Ausdruck: "Systemische Methoden in der Psychiatrischen Akutversorgung".

Die Wurzeln der systemischen Therapie reichen weit in die Psychotherapiegeschichte zurück. Psychotherapie war in ihrer Entwicklung am Anfang des 20. Jahrhunderts ausschließlich durch Einzel- oder Gruppentherapie gekennzeichnet. In den 50er Jahren begannen die ersten Pioniere, dieses Feld zu verlassen und mit Familien zu arbeiten.

Ausgehend von dem Gedanken, dass Familie nur eine Form darstellt, in der sich Menschen sozial organisieren, entwickelte sich eine darüber hinausreichende Perspektive, die allgemeiner gefasst werden sollte und mit dem Begriff systemisch bezeichnet wurde. Er meint: wie in den unterschiedlichen und parallelen sozialen Systemen Menschen gemeinsam ihre Wirklichkeiten erzeugen. Das Wort systemisch soll neben der Familie, andere wichtige Bezüge, also z. B. das Arbeitsfeld, den Freundeskreis, für psychisch Erkrankte häufiger ein Betreuer, Mitarbeiter komplementärer Einrichtungen usw. von vornherein in die Kommunikation einführen.

Ein wichtiger systemischer Ansatz besteht darin, zwischen einer familienbezogenen Sichtweise von Problemen und der Entwicklung explizit systemischer Interventionsformen zu unterscheiden, diese Unterschiede herauszuarbeiten und darzustellen: Im Kern geht es dabei um den Ansatz, vorgegebene, bereits entwickelte Denkschemata in der Therapie zu betrachten, zu reflektieren, in Frage zu stellen und unter Umständen zu verändern.

Das psychotherapeutisch wissenschaftliche Interesse galt lange Zeit der Suche nach Ursachen bzw. der einen Ursache psychischer Störungen. Systemische Methoden haben eine prinzipiell andere Denk- und Zielrichtung. Sie sollen neue, interessante Möglichkeiten eröffnen, Probleme von Menschen zu verstehen: Es geht in den Gesprächen nicht so sehr um die Gelegenheit, Probleme, Konflikte „durchzuarbeiten“, sondern vielmehr die Gespräche als Anregung zu verstehen (jenseits der Homöostase: Fluktuation). In einem komplex vernetzten System –also z. B. einer Familie- sollen Turbulenzen angeregt und verstärkt werden. Es sollen bisherige Bilder eher verstört als verfestigt werden.

Systemiker gehen davon aus, dass eine Kontrolle durch den Therapeuten über mögliche entstehende Muster nicht gewünscht ist und auch gar nicht möglich wäre. Vielmehr soll sich das System den eigenen Bedingungen gemäß etwas Neues suchen. Die Therapie soll dem System helfen, von einem als unbefriedigend erlebten Organisationszustand in einen anderen überzugehen.

Bevor Neues entdeckt wird, geht es im ersten Schritt aber darum, das So-Sein eines Menschen als seine Eigenheit, als zu dessen Strukturen passend, für dessen Überleben als nützlich anzusehen, auch wenn es von anderen kritisch betrachtet wird und nicht gefällt (Autopoiese).

Das verlangt von den Therapeuten, diese Struktur erst einmal kennenzulernen, wertzuschätzen und Veränderungsanregungen auf diese hin abzustimmen. Dabei ist der Begriff der Autonomie von zentraler Bedeutung. Dieser meint, dass sich lebende Systeme erzeugen, regulieren und selbst erhalten. Sie sind von außen nicht determinierbar, jedenfalls nicht konstruktiv (Unmöglichkeit zu instruktiver Interaktion).

Vor diesen stichwortartigen theoretischen Hintergrundsangaben wird im folgenden ein erster Eindruck vermittelt, wie sich das Vorgehen, das Behandlungsangebot an die Patientinnen und Patienten und deren Systeme konkreter darstellt:

„Wer gehört zum System?“

Wenn jemand zur Aufnahme in das Krankenhaus kommt, sei es freiwillig oder auch gegen seinen Willen, so sind wir bestrebt, bei dieser Neuaufnahme oder in den ersten Tagen Angehörige zu einem systemischen Familiengespräch einzuladen. Wenn keine Familie (wir sprechen dabei dann vom biologischen System) greifbar ist oder keine Zugehörigkeit mehr erkennbar ist, wird die soziale Familie aktiv eingeladen: Betreuer, Freunde, psychosoziale Mitarbeiter von der WG, aus dem Heim, ambulant betreutem Wohnen, der Tagesstätte usw. Dabei soll neben einem ersten Kennenlernen versucht werden, die Frage, worin der Auftrag zu einer stationären Krankenhausbehandlung besteht, einzugrenzen.

„gemeinsames Fallverständnis“

In einem der ersten Gespräche geht es vorrangig darum, zunächst ein Problempaket aufzupacken: also zu verstehen, worum es geht. Im Zentrum stehen die unterschiedlichen Beschreibungen des Problemverhaltens.

Daran schließt sich die Frage an, welche Sichtweisen die beteiligten Personen zu einem Problem haben und wie ihre und unsere Reaktionen darauf ausfallen. Mit ihnen soll ein gemeinsames Verständnis entwickelt werden, wie der Patient in die psychiatrische Krise und in das Krankenhaus geriet und was ihm wieder heraushelfen könnte. Auch die Frage: was können andere dazu beitragen?

Wir sprechen dabei von der Erarbeitung eines gemeinsames Fallverständnisses. Wenn dieses erarbeitet ist, kann man zu einer systemischen Therapiezielplanung gelangen.

„Auftragsklärung-Therapiezielplanung“

An deren Anfang steht im nächsten Schritt eine sog. Auftragsklärung, in die –wenn möglich- auch die Angehörigen einbezogen werden sollen.

Systemiker gehen davon aus, dass die Patienten selbst Experten für die Lösung ihrer Probleme sind und deshalb auch wichtige Mitgestalter ihrer Therapiezielplanung sein müssen. Ähnliches gilt abgestuft oft auch für Angehörige, andere nahe stehende Menschen und wichtige externe Vor- und Mitbehandler. Ihre Behandlungswünsche sollen am besten im gemeinsamen Gespräch erkundet und im Sinne einer Auftragsklärung auch schriftlich formuliert werden. In der Klinik verwenden wir dazu einen Vordruck, der ausgefüllt und den Beteiligten ausgehändigt wird und somit eine wechselseitige Transparenz und Verbindlichkeit herstellen soll.

Für eine solche Auftragklärung sind folgende Punkte wichtig und nach Möglichkeit herauszuarbeiten:

- Wer ist der Auftraggeber und wer nicht? Im psychiatrischen Kontext ist dies oft von zentraler Bedeutung, weil bei etlichen Indexpatienten das Wollen zur Behandlung selbst unmittelbar gar nicht vorhanden ist, und der Auftrag dazu von ganz anderen Personen kommt: den einweisenden Ärzten, Angehörigen, Nachbarn, der Polizei, dem Arbeitgeber, dem Gericht usw.

- Zum anderen muss versucht werden, die Diskrepanz um das Behandlungsziel, also wer will was, möglichst klar herauszuarbeiten und zu benennen: was genau wird aus dem Sortiment der psychiatrischen Behandlungsmöglichkeiten von wem gewünscht? (z. B. Medikamente? Psychotherapie? Krankschreibung? Geselligkeit? Keine Behandlung, „Hotel-Psychiatrie“? usw.)

- Auch die Frage nach dem „Wann?“ sollte in das Gespräch über eine Auftragklärung einbezogen werden. Ist die Zeit jetzt reif für Veränderungen? Wie lange soll der Aufenthalt dauern? Oder ist es dafür noch zu früh oder zu spät?

- In diesem Zusammenhang ist auch zu besprechen, wie intensiv eigentlich die Nutzerwünsche sind und somit wie viel Therapie angenommen werden wird und will (wie viel?).

- Systemisches Arbeiten soll also von Beginn an zielorientiert und soweit möglich an den Bedürfnissen der Betroffenen ausgerichtet werden um die Frage: zu welchen Ergebnissen soll und kann der stationäre Aufenthalt beitragen? Die Gespräche sollen sich an einem wofür / wogegen orientieren?

Hintergrund einer solchen Gesprächsorientierung ist die theoretische Annahme, dass jedes System bereits über alle Ressourcen verfügt, die zur Lösung des Problems benötigt werden. Sie werden momentan nur nicht genutzt und müssen entdeckt und belebt werden. Um diese Ressourcen aufzufinden, braucht man sich nicht unbedingt lange mit einem Problem zu beschäftigen. Der Focus liegt von vornherein auf der Konstruktion von Lösungen.

Wenn es gelungen ist, zu einer Auftragsklärung zu gelangen, kann man sich in einem weiteren Schritt den Therapiezielen zuwenden: dies ist eine Vereinbarung, die alle Beteiligten als verbindlich ansehen sollten: Zentral ist die Formulierung, welche Ziele der Patient sieht (konkret in der Ich-Form schriftlich zu benennen).

Häufig kommt es gerade im stationären Kontext zu Konstellationen, in denen die Behandler von sich aus Ziele einbringen. Es soll dann versucht werden, Behandlungsziele von außen nicht vorzugeben, sondern vielmehr mit dem oder der Betroffenen zu verhandeln (z. B. im Sinne einer Nützlichkeitsdebatte).

Die Schritte einer Behandlung sollten auch –um den Überblick zu behalten- in einer Hierarchie vereinbart werden.

Es wird schriftlich festgehalten und kann von den Beteiligten, also auch dem Patienten unterschrieben werden.

Die Kriterien einer solchen Zielvereinbarung sollen:

- Möglichst genau und positiv formuliert werden.

- Sie sollen sinnlich wahrnehmbar und aus eigenen Mitteln erreichbar sein, zum Kontext passen.

- Es hilft bedeutend, darauf zu achten, in der Sprache des Patienten zu formulieren.

Im weiteren Verlauf der Therapie ist es sinnvoll, diese Vereinbarung immer wieder zu überprüfen, also Zwischenbilanzen mit dem Patienten gemeinsam zu ziehen, ob man in die vorgesehene Richtung hin voran gekommen ist und ob es gelungen ist, die vereinbarten Ziele zu erreichen.

„Verhandeln“

Der Begriff des „Verhandelns“ ist im systemischen Handeln von zentraler Bedeutung. Ziel einer Verhandlungskultur soll es sein, dass der Betroffene seinen eigenen Einfluss auf Entscheidungen bewusster wahrnimmt. Sie oder er soll selbst Einfluss auf diese, ihn betreffenden Entscheidungen nehmen können. Ein Beispiel für die Sinnhaftigkeit eines solchen Verhandelns der Beteiligten ist die im psychiatrischen Alltag häufig diskrepant bewertete Frage um eine Medikation: Dazu hilft es, die sozialen Interaktionen der Medikamentenentscheidung zu verdeutlichen und genau zu besprechen. Das heißt, es werden neben pharmakologischen Kriterien (also wie Bekömmlichkeit, Nebenwirkungen, oder was zur Verminderung von Symptomen führt) vor allem auch sozialsystemische Kriterien besprochen, z. B. wem zuliebe wird eine Medikation eingenommen? Aus welchem Trotz heraus wird keine Medikation genommen? Welche Auswirkungen hat die Einnahme von Medikamenten auf wen?

Es wird also versucht, die Aufmerksamkeit auf die Beziehungen des Patienten zu richten und diese mit ihm bzw. ihr möglichst konkret zu besprechen: welche Auswirkungen hat die Ein- bzw. Nichteinnahme auf die Beziehungen auf der Station, in der Familie, bei der Arbeit, im Freundeskreis usw.? Im Vorgehen bedeutet dies, nach den Reaktionen der Bezugspersonen zu fragen, „Was würde ihre Frau tun, wenn sie nach der Entlassung ihre Medikamente wieder absetzen?“, „Wenn ihre Frau Ihnen mit Scheidung drohen würde, würden sie das Risperdal dann doch wieder einnehmen?“

Es kann auch besprochen werden, welche Reaktionen beim Behandlungsteam unterschiedliche Patientenentscheidungen nach sich ziehen würden: Das kann reichen von der Haltung „macht nix“ bis hin zu einer „Zwangsbehandlung“. In diesen Verhandlungen ist es wichtig, den Mitentscheidungsspielraum des Patienten möglichst groß und deutlich werden zu lassen: welche Medikamentenvariationen sind denkbar und wo endet eine Kooperationsmöglichkeit. Ziel der genauen Betrachtung dieser Beziehungsfolgen und Handlungsspielräume soll es sein, zu einer weitestmöglich einvernehmlichen Entscheidung zu gelangen.

Durch derart systemisches Verhandeln mit dem Patienten und den Angehörigen sollen die Freiheitseinschränkungen des psychiatrischen Behandlungskontextes so gering wie möglich und so umfangreich wie nötig gestaltet werden. Im Gespräch über Behandlung soll verdeutlicht und herausgearbeitet werden, wie man selbst, also der Patient bzw. die Patientin selbst mit Einfluß nehmen kann.

„Gespräch über die Diagnose“

Das hier geschilderte Denken in Richtung einer Lösungsorientierung steht für den Kliniker häufig im Widerspruch zu traditionellen medizinischen Konzepten, die ihre Aufmerksamkeit auf das Kranksein, das Defizitäre richten. Das reicht von dem Dopaminmangel der Gehirnzellen bis zu dysfunktionalen Familien als Erklärungsmodelle für psychische Krankheit. Es geistern immer noch viele einseitig schuldzuweisende Hypothesen über Krankheitsentstehung und Konfliktursachen durch die Köpfe der Behandler. Dabei ist auch die Zuschreibung einer Diagnose für die Betroffenen und deren Angehörige von besonderer, oft ausgrenzender und stigmatisierender Bedeutung.

Wir verfolgen das Ziel, mit den Betroffenen ein Verständnis der Diagnose zu entwickeln, mit dem der Patient möglichst viele der von ihm gewünschten Lebensgestaltungs-Optionen verwirklichen kann und nicht von vornherein gehindert wird. Es geht also darum, soziale Chancen möglichst wenig zu reduzieren. Das kann auch dazu führen, dass kontextabhängig unterschiedliche Diagnosen im Mittelpunkt stehen, z. B. dem Kostenträger gegenüber eine „fachlich korrekte Diagnose“ und einem Ehepaar gegenüber eine „der Liebe förderliche Diagnose“ kommuniziert wird. Häufig ist dort aber der Entscheidungsspielraum gering.

Die Aufmerksamkeit wird auch auf den Umgang des Klienten und seiner Angehörigen mit einer Diagnose gerichtet. Systemiker gehen davon aus, dass die Kommunikation, der Austausch über Diagnosen kontextabhängig ganz verschiedene, oft sehr widersprüchliche Wirkungen und Auswirkungen haben kann. So können Diagnosen z. B. Behandlungen und Betreuungen sichern, aber auch gefährden. Diagnosen bieten oder entziehen Schutz vor Arbeitsanforderungen und Arbeitsplatzverlust. Diagnosen fördern oder erschweren ein gutes Selbstwertgefühl und soziale Akzeptanz. Deshalb ist es bedeutsam, mit dem Patienten auszutauschen, wie er sich selbst diagnostiziert und aus welcher Motivation heraus er bzw. sie dies so sieht. Diagnosen sollen kommuniziert werden: welche Gedanken, Hoffnungen, Befürchtungen werden durch zuschreibende Diagnosen der Therapeuten beim Patienten, der Patientin ausgelöst? Welche Auswirkungen hat diese Diagnose auf den Menschen? Leuchtet das ein? Und dann natürlich vor allem die Frage: „Wie werden wichtige Teile der sozialen Umwelt auf diese Diagnose reagieren?“ Unmittelbar schließt sich die Frage an: Wieweit können Patient/in mit der Diagnose des Diagnostikers „gut leben“? Und was können Therapeuten dafür tun? Welche neuen Chancen können sich ergeben und welche negativen Nebenwirkungen, Einschränkungen hat sie für den Patienten?

Je nach Ergebnis sollte sich der Diagnostiker aufgerufen fühlen, seine Zuordnung zu überdenken und ggf. zu revidieren, nach anderen Wegen des Umgangs zu forschen. Z. B. kann die Frage, wie und mit wem nicht die Diagnose kommuniziert werden soll, besprochen und vereinbart werden.

„Genogramm“

Dieses stellt einen weiteren Ausgangspunkt für ein weitergehendes systemisches Therapieverständnis dar. Das Genogramm soll möglichst früh nach der Krankenhausaufnahme, je nach Belastbarkeit und Bereitschaft des Patienten, erstellt werden. Wir gehen davon aus, dass ein/e Patient/in Teil eines Systems ist, und dass dieser Mensch mit seinem Verhalten in diesem System eine wichtige und sinnvolle Bedeutung wahrnimmt. Deshalb sprechen Systemiker von einem Indexpatienten. Im Genogramm wird eine Art „Stammbaum“ gemeinsam erarbeitet. Ausgehend von der Herkunftsfamilie des Indexpatienten, soll es mindestens drei Generationen umfassen. Die Familienmitglieder werden symbolisch (Mann: Quadrat, Frau: Kreis) auf ihrer jeweiligen generationalen Ebene symbolisch dargestellt. In dieses Bild werden dann Namen, Alter, Wohnorte, Berufe, Partnerschaften, Eheschließungen und Scheidungen, Todesfälle eingetragen. Es können alle weiteren, für das Familiensystem bedeutsame Inhalte in Form einer stichwortartigen Anmerkung aufgenommen werden. Das können z. B. Themen wie eine schwere Erkrankung, Symptome einer psychischen Störung, Streit- und Einigungsthemen in der Familie und vieles mehr sein. Die auftauchenden Personen können mit wenigen Adjektiven (z. B. „schwarzes Schaf“, „depressiv“) „charakterisiert“ werden. Auch die vorherrschende Stimmung in dem betreffenden Zweig der Familie kann benannt werden. Es kann eingezeichnet werden, wer mit wem unter einem Dach oder einem anderen sozialen Nahraum lebt (Hof, Dorf, Wohngemeinschaft, Heim). Interessant sind auch die Familienteile, über die nichts oder erstaunlich wenig bekannt ist. Man kann durch Anregungen weiter verfolgen, z. B. wie sich die anwesenden Familienmitglieder erklären, dass über die Großeltern so wenig bekannt ist.

Neben der Aufzeichnung ist es Aufgabe der Therapeuten, durch interessierte Fragen, die Mitglieder zum Erzählen und einem wechselseitigen Austausch ihrer Sichtweisen über das System anzuregen. Also z. B.: Wie findet die in einem Dorf lebende Schwester, dass die Indexpatientin –nunmehr im Krankenhaus- trotz ihrer schweren Psychose ein Kind bekommen hat? War sie eher skeptisch, oder hat sie es gut geheißen? Welche Einstellung zur Heirat zeigen die Schwiegereltern, wissend dass ihr einziger Sohn eine durch psychische Erkrankung gekennzeichnete Frau heiraten will? Welche Ereignisse werden mit dem Mantel der Verschwiegenheit abgedeckt? Angeregt durch derartige Fragen werden schon beim Erstellen des Genogramms viele Geschichten erzählt: Anekdoten, die in einem neuen Licht erscheinen, Geschichten, die oft die Partner voneinander oder die Kinder von ihren Eltern oder Großeltern gar nicht wissen. Dabei ist weniger von Bedeutung, dass die Therapeuten Neues hören (obwohl das sehr spannend sein kann): hören wir doch –wie vermutlich die meisten Therapeuten- liebend gerne Geschichten über und von Menschen. Bedeutsamer ist es aber, dass die Familienmitglieder selbst voneinander neue Informationen erhalten, verpackt in Geschichten, in erzählenden (narrativen) Traditionen. Die graphische Darstellung des Genogramms kann genutzt werden für Fragen über die Beziehungen innerhalb des Familiensystems. Es sollte aber auch erweitert werden um wichtige soziale Bezugspersonen. Die Arbeit am Genogramm hat also nicht nur den Sinn eines Informationsgewinnes, sondern vor allem soll durch das gegenseitige Erzählen und Zuhören den Familienmitgliedern eine Veränderung des Problemsystems eröffnet werden. Ein Genogramm ist Ausgangsbasis für weitere Gespräche. Es können daraus Hypothesen gebildet und ausgetauscht werden, z. B. über das Rollenverhalten einzelner Mitglieder, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf den Betroffenen und die anderen hat, weshalb die Schwester nicht gekommen ist, sie in weiter Ferne lebt usw. Systemische Hypothesen zielen auf die Anerkennung der gemeinsamen Leistung in der Familie, auf die sinnstiftende Funktion der Beiträge der Einzelnen zur Familie, auch der Krankheit und ihrer Bewältigung. Auch hierbei geht es geht um Herstellung von Kooperation bei der gemeinsamen Zieldefinition für die Behandlung.