Begegnung mit Angehörigen - sozialpsychiatrische Zusatzausbildung an der MHH

Die Begegnung mit Angehörigen als Thema der sozialpsychiatrischen Zusatzausbildung an der Medizinischen Hochschule Hannover

Dr. Peter Bastiaan,

Vortrag auf der Tagung der Arbeitsgemeinschaft der Angehörigen psychisch Kranker in Niedersachsen und Bremen AANB e.V. am 18.06.05 in Hannover

Einleitung

Die Sozialpsychiatrische Zusatzausbildung an der MHH ist eine seit 1969 bestehende 2jährige Weiterbildung, an der bisher 556 Personen aus verschiedenen psychiatrischen Einrichtungen der Region Hannover teilgenommen haben (62,41% Krankenpflege, 19,96% Sozialarbeit, 17,27% andere Berufe wie Ergotherapie, Physiotherapie, Gruppenleiter aus Werkstätten). Die Begegnung mit Angehörigen geschieht mit ambivalenten Gefühlen. Ich zeige in Kapitel 1 am Beispiel von psychisch Kranken mit einer Psychose, Demenz, Sucht und Borderline-Erkrankung, wie stark wir Professionellen in den 70er -90er Jahren die Angehörigen als Sündenböcke sahen und welche Theorien zu dieser Haltung führten. In Kapitel 2 wird die gegenwärtig wünschenswerte Haltung gegenüber den Angehörigen als kompetenten Gesprächspartnern dargestellt.

1. Die Angehörigen als Sündenböcke

Beispiel - Schizophrene Familienmitglieder
Als ich 1975 in der MHH zu arbeiten begann, waren seit wenigen Jahren in deutscher Übersetzung verschiedene englischsprachige Veröffentlichungen von Bateson und anderen als Buch unter dem Titel „Schizophrenie und Familie“ erschienen und wurden begierig von uns psychiatrischen Fachleuten gelesen. Besonders fasziniert waren wir von der Double-Bind-Theorie, die auf der Kommunikationstheorie von Paul Watzlawik basiert. Sie besagt, dass widersprüchliche Botschaften ausgesendet werden, insbesondere dass zwischen Worten und Handlungen, Mimik und Gestik Widersprüche bestehen. Lehrbuch-Beispiel: Eine Mutter signalisiert beim Besuch ihres kranken Sohnes, dass sie keine Umarmung wünscht, der Sohn respektiert dies taktvoll, darauf sagt sie „Du liebst wohl deine Mutter nicht, oder ?“ Wir glaubten, in widersprüchlichen Botschaften von Eltern gegenüber Kindern nun endlich die Ursache der Schizophrenie gefunden zu haben, nach der die Psychiatrie seit 150 Jahren sucht. Wir dachten, wenn ein Kind jahrelang ständigen widersprüchlichen Botschaften ausgesetzt ist, kann es nur verrückt werden, weil kein Mensch solche Widersprüche aushält. Da Kinder auch damals überwiegend von ihren Müttern erzogen wurden, erklärten wir die Mütter als schizophrenogen, d.h. als Verursacherinnnen der Schizophrenie. So kann man es in Arztbriefen aus den 70er bis 90er Jahren nachlesen.

Dementsprechend feindselig war unsere Einstellung gegenüber Angehörigen. Wir glaubten, dem Patienten eine Wohltat zu erweisen, wenn wir ihn überzeugten, aus seiner schädlichen Familie z.B. in ein Wohnheim zu ziehen. So mancher Patient, dem das Wohnheim nicht gefiel, war nach weinigen Wochen wieder bei seinen Eltern. Wir erblickten darin eine pathologische, zu enge und krankmachende Beziehung zwischen Angehörigen und Patienten. Wir standen in Konkurrenz zu den Angehörigen um die größere Macht. Gleichzeitig entließen wir die Patienten dank der neuen Psychopharmaka nach wenigen Wochen mehr oder weniger gebessert, selten jedoch geheilt in ihre häusliche Umgebung.

Diese Theorie mussten wir begraben, nachdem unter anderen Matthias Angermeyer anhand von Filmaufzeichnungen der Gespräche von Familien mit einem Schizophrenie-kranken oder mit einem Diabetes-kranken Familienmitglied keinen Unterschied im Kommunikationsstil feststellen konnte. Schließlich wollte nun niemand behaupten, dass widersprüchliche Familienbotschaften die Schizophrenie und den Diabetes auslösen. Im Gegenteil, es wurde sehr schnell klar, dass zur normalen menschlichen Kommunikation eindeutige, aber auch widersprüchliche Botschaften gehören.

In den 80-iger Jahren kamen dann neue Theorien auf, die den Angehörigen zumindest eine Teilverursachung der Schizophrenie anlasteten.: Das Vulnerabilitäts-Stress.Modell, das bis heute sehr verbreitet ist, geht davon aus, dass Menschen mit einer erbbedingten Verletzlichkeit bestimmte Stresssituationen, z. B. einen Umzug, den Verlust des Arbeitsplatzes, eine Hochzeit, nicht mehr verarbeiten können und psychotisch werden. Als ein Stressfaktor wurde aus den englischen Untersuchungen von Vaughn und Leff ein zu hoher Gefühlspegel, die High-Expressed-Emotion ausgemacht, die von den Angehörigen ausgehend Rückfälle bei Psychosekranken auslöst. Damit sind häufige Kritik von Angehörigen am Patienten und zu enge Kontakte von Angesicht zu Angesicht gemeint. Nun dürfte es jedem normalen Menschen einleuchten, dass Eltern nicht unbedingt ruhig und gelassen bleiben, wenn ihr 20jähriger Sohn, der bislang einer Ausbildung nachging, plötzlich bis nachmittags um 16.00 Uhr im Bett liegen bleibt, seine Wäsche nicht mehr wechselt, sich im Zimmer einschließt, oder statt eines Mittagessens Salzstangen, Cola und Zigaretten konsumiert. Inzwischen ist diese Theorie von der High-Expressed-Emotion zwar auch in neuen Lehrbüchern enthalten, aber auch umstritten. In Kontrollstudien kam Charlotte Köttgen in Hamburg zu dem Ergebnis, dass solche kritischen Äußerungen nicht zu Rückfällen führen und keine Ursache der Schizophrenie darstellen.

Außerdem sollte man bedenken, dass ein kritisches Verhalten der Eltern Folge und Reaktion auf höchst psychotisches Verhalten eines Familienmitgliedes sein kann. Für überempfindliche, sehr sensible psychotische Menschen ist es zwar günstig, wenn wir Professionellen und ebenso die Angehörigen eher ruhig und gelassen auf die oft unerträglichen sozialen Verhaltensweisen der Erkrankten reagieren. Dies ist aber desto schwieriger, je enger man zusammenlebt und je häufiger solche Verhaltensweisen auftreten.

Beispiel - Demente Familienmitglieder
In den 80-iger Jahren gab es bei uns Professionellen gegenüber den Angehörigen von Demenzkranken - oft gegenüber den Kindern und Schwiegerkindern von alten Menschen - die vorwurfsvolle Haltung, die Angehörigen wollten den alten Menschen möglichst schnell aus der Familie loswerden und in ein Heim abschieben. Wir meinten, dass fehlendes Engagement und zu geringe Bereitschaft zur familiären Integration vorherrsche. Dies führte bei uns zu einer ähnlich feindseligen Haltung gegenüber den Angehörigen, wie gegenüber den oft älteren Angehörigen junger Schizophrener. Seit der Berliner Altersstudie wissen wir, dass die Angehörigen, besonders Töchter und Schwiegertöchter, bis zur eigenen Erschöpfung die Pflege Alterskranker übernehmen und Entlastung durch gerontopsychiatrische Zentren, Tagespflege und Pflegeheime benötigen.

Beispiel - Süchtige Familienmitglieder
Bei einer dritten Gruppe von Patienten, nämlich den Suchtkranken, herrschte in den 80-iger Jahren sowohl gegenüber Patienten als auch deren Angehörigen ein sehr konfrontativer Umgangsstil. Dabei wurde sowohl professionellen Kollegen, vor allem aber den Angehörigen von Suchtkranken Co-Abhängigkeit unterstellt, die z.B. von Wilson Schaef als eigenständige Krankheit betrachtet wurde. Unter Co-Abhängigkeit verstand man zu großes Verständnis gegenüber dem Suchtkranken, fehlende Abgrenzung, Unfähigkeit zum Nein-Sagen, Trennungs-Drohungen ohne konsequente Umsetzung, eine allgemeine Aggressionshemmung, vermeintliche Hilfe für den Suchtkranken, die in Wahrheit Förderung seiner Sucht bedeute. Der Angehörige galt zwar nicht als Verursacher, aber als Förderer der Sucht seines Familienmitgliedes. Damit wurde den Angehörigen eine Mit-Schuld zugeschoben und auch Sucht als ein schuldhaftes Versagen betrachtet. Rückblickend muss man heute sagen, dass wir auf diesem Wege unreflektierte Aggressionen gegenüber Suchtkranken und deren Angehörigen gefördert haben. Inzwischen wissen wir, dass es keine Krankheit Namens Co-Anhängigkeit gibt, dass zwischenmenschliche Abhängigkeiten in allen menschlichen Beziehungen, insbesondere bei engen Partnerbeziehungen eine Rolle spielen und dass es vielfältige Reaktionsmöglichkeiten von Angehörigen bei Alkoholabhängigkeit eines Familienmitgliedes gibt. Anstelle von Schuld oder Mit-Schuld sollten wir daher heute von der Verantwortung sprechen, die der Suchtkranke hat, z. B. weiterzutrinken oder einen Entzug zu machen, sowie von der Verantwortung von Angehörigen, z. B. die Beziehung fortzusetzen oder sich zu trennen.

Beispiel - Sich selbst verletzende Familienmitglieder
In den letzten 15 Jahren ist eine weitere Patientengruppe immer häufiger mit der Psychiatrie in Berührung gekommen: Menschen, die Gewalt und sexuellen Missbrauch erlebt haben, oft als Kind und in der eigenen Familie, oft mit Symptomen, die unter der Diagnose Borderline-Störung zusammengefasst werden: Selbstverletzendes Verhalten, Dissoziation, Suizidalität, Depressivität, plötzliche Aggressionsausbrüche, gelegentliches psychotisches Erleben sind typische Symptome. Nachdem die Psychiatrie Jahrzehnte lang solche Traumata geleugnet und als Fantasien der Patientinnen abgetan hatte (80% der Opfer sind Mädchen und Frauen), entstand Mitte der 80-iger Jahre eine zunehmende Kenntnis über die Realität solcher Traumata. Wir Professionellen entwickelten das notwendige Vertrauen in die Aussagen von Patientinnen, es gab aber auch eine fanatische Suche nach möglichem Missbrauch in der Lebensgeschichte von Patientinnen, die darüber nichts berichtet hatten. Konnten sich Patientinnen auf Nachfragen nicht erinnern, galt dies als typisches Merkmal traumatisierter Menschen.

Diesmal waren es nicht die Mütter, sondern die Väter, auf die sich unser Verdacht und unsere Wut richtete. Während bei psychisch kranken Kindern und Jugendlichen sehr häufig auch direkter Kontakt zu den Eltern besteht und im Falle nachgewiesenen Missbrauchs oft eine Herausnahme des Kindes aus der Familie notwendig ist, richtete sich bei erwachsenen Patientinnen die Wut häufig gegen unbekannte Täter, die man nie zu Gesicht bekam. Ein Teil unserer Empörung richtete sich auch auf die Mütter, die den sexuellen Missbrauch ihrer Töchter durch den eigenen Ehemann oder Bruder oder Onkel häufig ignorierten. Bis heute ist es schwierig, hier eine angemessene Haltung gegenüber den Angehörigen zu finden. Wir wissen, dass es auch fantasierten Missbrauch im Rahmen z. B. von Psychosen oder beim Kampf ums Sorgerecht in Scheidungsprozessen gibt. Es ist schwierig, herauszufinden, ob und in welcher Weise Missbrauch stattgefunden hat, und es ist deshalb schwierig, eine angemessene Haltung gegenüber den Angehörigen zu entwickeln. Wir sollten einerseits nicht Missbrauch leugnen oder verharmlosen, andererseits nicht die Gefühle von Angst, Wut und Hilflosigkeit von den Patientinnen übernehmen und an deren Stelle ausagieren. Wir benötigen eine angemessene Haltung sowohl gegenüber unschuldigen Vätern als auch gegenüber wirklichen Tätern.

Im Folgenden stelle ich eine veränderte Haltung dar, die wir den Teilnehmern der SPZA vermitteln: Die Angehörigen als kompetente Gesprächspartner, deren Situation wir Professionellen verstehen können und denen wir zu Informationen verpflichtet sind. Dabei ist es schwierig, allparteilich zu bleiben und zugleich das Vertrauen der Patienten zu erlangen.

2. Die Angehörigen als kompetente Gesprächspartner

Beispiel - Verstehen der Situation
Im SPZA-Kurs 2003 – 2005 hat eine Teilnehmerin ein Referat zum Thema „Schizophrenie im familiären Kontext“ gehalten. Ich zitiere daraus, weil darin die Haltung zum Ausdruck kommt, die wir heute den Teilnehmern der SPZA vermitteln möchten:

„Viele Eltern leben sehr viele Jahre, wenn nicht sogar Jahrzehnte mit ihrem längst erwachsenen chronisch kranken Kind zusammen. Sie quälen sich mit Schuldgefühlen und Zukunftsängsten und ziehen sich immer mehr von der Außenwelt zurück. Zum Teil kreist ihr ganzes Leben nur noch um die Betreuung ihres Kindes; ihr eigenes Leben vergessen sie darüber. Manche werden sicherlich darüber selber krank. Andere ertragen die Erkrankung ihres Kindes nicht mehr. Sie ertragen ihre eigenen Schuldgefühle nicht und wissen nicht, wer ihnen helfen kann. Viele brechen den Kontakt zu ihren chronisch kranken Kindern ab. Sicherlich auch, weil Schuld suggeriert wurde und von professioneller Seite die Familie als unliebsames, störendes und nicht zuletzt „krankmachendes Element“ behandelt wurde. Einige Familien mögen hieraus den Schluss gezogen haben, dass es besser ist, den Kontakt abzubrechen. Im Glauben daran auch ihrem Kind einen Gefallen zu tun. All diesen Familien würde es sicher helfen, wenn sich die professionellen Helfer Zeit für sie nehmen, ihnen wohlwollend entgegentreten und versuchen, ihnen Angst und Schuldgefühle zu nehmen.“

Neben dieser Haltung vermittle ich den SPZA-Kursen aufgrund meiner 12jährigen Erfahrung in der Beratung von Eltern einer psychosekranken Tochter folgende Hinweise für eine wünschenswerte Haltung von uns Professionellen gegenüber Angehörigen:

Angehörige besitzen aufgrund ihrer langen Erfahrung mit dem psychisch kranken Familienmitglied eine hohe Kompetenz, sie kennen den kranken Menschen länger und meistens wesentlich besser als wir. Sie können die Krankheits-Symptomatik manchmal besser einschätzen als wir Professionellen. Wir sollten deshalb Angehörige anhören und deren Erfahrungen ernst nehmen, aber den Patienten darüber informieren, um Misstrauen zu vermeiden.

Angehörige sollten jederzeit einen Gesprächstermin bekommen, nicht nur bei seltenen Besuchsterminen; denn sie sind nicht nur beruflich und durch Kindererziehung, sondern zusätzlich durch ein psychisch krankes Familienmitglied hoch belastet.

Angehörige benötigen unsere Hochachtung, weil sie als einzige oft länger als Freunde oder Arbeitskollegen oder als wir Professionellen einen dauerhaften Kontakt zum psychisch kranken Familienmitglied pflegen. Angehörige haben hohe persönliche und finanzielle Opfer zu tragen und müssen dringend entlastet werden.

Beispiel - informieren
Angehörige sind bereit, professionellen Rat anzunehmen, wenn dieser Informationen statt Schuldvorwürfe enthält.

Überfürsorglichkeit von Angehörigen, die wir gelegentlich beobachten, ist oft eine Reaktion auf das krankheitsbedingte Verhalten eines Familienmitgliedes und wäre bei ausreichender professioneller Hilfe weniger notwendig.

Es entwickelt sich in unserer Begegnung mit Angehörigen oft ein Teufelskreis, den es zu durchbrechen gilt: Enttäuschung, Wut und Resignation der Angehörigen lassen sie für uns leicht als Querulanten erscheinen, darauf reagieren wir Professionellen mit Ablehnung, dies steigert wieder die Enttäuschung und Wut der Angehörigen usw.

Angehörige erleben eine schwere psychische Erkrankung oder den Suizid eines nahe stehenden Menschen oft als ein traumatisches Erlebnis, welches langfristige Folgen wie ein posttraumatisches Belastungs-Syndrom nach sich ziehen kann. Angehörige benötigen Anteilnahme und Unterstützung in dieser Situation.

Beispiel - Allparteilich Dialog fördern
Zwischen Angehörigen und einem psychisch kranken Familienmitglied entstehen aufgrund jahrelanger leidvoller Erfahrungen oft Spannungen, gegenseitige Ablehnung, Kontaktabbrüche. Unsere Aufgabe ist es, wieder einen Dialog zwischen Angehörigen und dem psychisch kranken Familienmitglied zu ermöglichen. Eine solche vermittelnde Rolle können wir nur einnehmen, wenn wir sowohl die Bedürfnisse der Angehörigen als auch des psychisch Kranken im Blick haben. Diese wünschenswerte Haltung nennt man Allparteilichkeit.

Angehörige benötigen genau so wie psychisch Kranke Aufklärung über Ursachen, Symptomatik und Verlauf psychischer Erkrankungen, über Frühwarnzeichen eines Rückfalles, über Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten, sowie Aufklärung über psychiatrische Versorgungs- und Hilfsangebote.

Angehörige benötigen Ermutigung, auch Grenzen zu setzen und eigene Rechte und Bedürfnisse aufrecht zu erhalten.

Angehörige benötigen aber auch immer wieder Verständnis dafür, dass unerträgliche Verhaltensweisen ihres psychisch kranken Familienmitgliedes krankheitsbedingt sind, z.B. aggressive Handlungen im Rahmen einer Psychose oder Demenz, Geldverschwendung in einer Manie, Rückzug, Untätigkeit und Verwahrlosung im Rahmen einer Depression, körperlicher und sozialer Abbau im Rahmen einer Suchterkrankung.