Psychisch kranke ältere Familienmitglieder

Welche Hilfen brauchen wir? - Tagesveranstaltung am 18.09.2004 in Hannover

Chancen stationärer Behandlung
von Dr. med. Ulrich Diekmann

Der Nutzen einer stationären Behandlung ist abhängig vom stationären Angebot – in vielen psychiatrischen Kliniken findet eine integrierte Versorgung statt, die jegliche Form von Ausgrenzung vermeidet – jung neben alt, depressive Menschen zusammen mit Suchtkranken oder Verwirrten oder Paranoiden. Dies erlaubt und erzwingt ein individuelles Betrachten, individuelle Lösungen und die Erfahrung, dass gleich welche Störung ein Patient auch zeigt, dahinter sehr persönliche Lebenserfahrungen und –konflikte stecken, aber zum Teil auch sehr ähnliche.

Spezialisierungen führen zur Eingrenzung von Sichtweisen aber auch zu einer Anhäufung speziellen Know-hows, die dem Patienten zugute kommen kann.

Damit Sie meinen Erfahrungshintergrund verstehen zunächst ein Überblick über unser Angebot: Die Gerontopsychiatrische Klinik im Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf besteht seit 15 Jahren und hat derzeit 80 vollstationäre Plätze sowie eine Tagesklinik – daneben eine gerontopsychiatrische Institutsambulanz mit „Komm-Struktur“ für mobile Patienten und einem aufsuchenden Angebot für die übrigen Patienten. Die Klinik versorgt 800.000 Einwohner – mit 10 gerontopsychiatrischen Behandlungsplätzen auf 100 000 Einwohner.

Das stationäre Angebot ist hoch spezialisiert: Eine Station behandelt demenzkranke Patienten in einem Setting mit offener Tür, ebenerdig mit Garten. Demenzkranke machen 50 % der 1200 Patienten aus, die in diesem Jahr bei uns stationär versorgt werden - mit einer Verweildauer etwa drei Wochen. Die Zahl der Demenzkranken steigt stetig durch die demografische Entwicklung. Zur Aufnahme führen aber nicht die kognitiven Einbußen – Störungen von Merkfähigkeit und Gedächtnis lassen sich ergänzt durch neurologische Diagnostik durchaus ambulant durchführen durch Nervenärzte, Institutsambulanzen, Gedächtnissprechstunden in psychiatrischen oder geriatrischen Kliniken.

Verhaltensauffälligkeiten wie Schlafstörungen, Unruhe, ausgeprägte Depressivität bis zu suizidalen Handlungen oder Nahrungsverweigerung, eine verleugnende Verarbeitung der eigenen Einschränkungen mit Beschuldigung von Angehörigen, Dinge entwendet zu haben, bis hin zu verzweifelten Tätlichkeiten führen zu Grenzsituationen, die ambulante Versorgungsnetze überfordern.

Aber auch in Alten- und Pflegeheimen können Grenzen der Belastbarkeit und der Gefährdung des Kranken oder seiner Bezugspersonen erreicht werden: Verweigern von Essen und Trinken mit aggressivem Verhalten oder anhaltendes lautes Rufen können Ausdruck innerer Verzweiflung und Ratlosigkeit aber auch Folge von Einsamkeit und fehlenden sinngebenden Lebensinhalten sein.

Angesichts des lange beklagten Fehlens ausreichender ambulanter Angebote ist es immer wieder notwendig gerade im ländlichen Raum verwirrte Menschen in einem Heim unterzubringen, nicht, weil es da so schön wäre, sondern weil es keine teilstationären Angebote wie die Tagespflege gibt. Ambulante Unterstützung der Angehörigen ist bei professionellen Pflegediensten zu teuer und ehrenamtliche bezahlbare Helfer stehen nicht zur Verfügung. Nur in Großstädten gibt es Wohngemeinschaften für Demenzkranke, die ein Weiterleben in einer häuslichen Umgebung möglich machen.

Eine Station arbeitet psychotherapeutisch mit alten Patienten in Krisensituationen.

Die Schaffung dieser durch einen Psychologen und einer Fachärztin geleiteten Station wurde möglich durch Senken des Aufnahmealters Anfang der 90iger infolge einer Überfüllung der Allgemeinpsychiatrie. Hierdurch stieg der Anteil der orientierten Patienten deutlich. Bei psychotherapeutischen Angeboten denkt man zunächst an niedergelassene Psychotherapeuten, wo zunehmend ärztliche PsychotherapeutInnen von den psychologischen verdrängt werden. Psychotherapeutische ambulante Angebote für alte Menschen sind Raritäten, oder anders formuliert: Es gibt kein verlässliches psychotherapeutisches Angebot, auf dass alte Menschen zurückgreifen könnten – obwohl es seit langem keine Zweifel mehr daran gibt, dass auch bei Älteren Indikation, Therapiemotivation und Therapiefähigkeit gegeben sind. Dies erklärt die große Nachfrage nach unserem stationären Angebot, aber nicht, warum es stationär erfolgen muss.

Wir haben nach Eröffnung der gerontopsychiatrischen Tagesklinik anhaltend große Überzeugungsarbeit zu leisten, um Patienten den Übergang von einer vollstationären in eine teilstationäre Einheit zu ermöglichen.

Depressionen gehen mit Gefühlen von Hilflosigkeit und Abhängigkeit einher, wenn kein Angehöriger zur Verfügung steht. Dieses Risiko steigt mit zunehmendem Alter. Die Belastung durch An– und Abfahrt, Versorgen des Haushaltes und das stationäre Programm ist vielen zu hoch. Menschen die vereinsamt sind, sei es durch Partnerverlust oder Beeinträchtigung der Beziehungsfähigkeit, erleben auf einer Station Fürsorge und Versorgung, Abnahme von Entscheidungen aber auch die Möglichkeit zum Austausch mit Gleichaltrigen.

Förderung eigener Fähigkeiten in der Ergotherapie, Linderung sozialer Not durch den Sozialdienst, Anbahnen eines Kontaktnetzes außerhalb der Klinik ergänzen das Angebot.

Wenn sich zeigt, dass ein verwirrter Patient immer wieder versucht, die Station zu verlassen und ständiges „Weglaufen“ schon der Einweisungsgrund war, hat dies erhebliche Folgen: Heimaufnahme, wenn er bisher zu Haus lebte, Heimwechsel, weil die Betreuung vielleicht zu schlecht war, Aufnahme in einer geschlossenen Einrichtung, weil eine Anbindung trotz hohen Personaleinsatzes nicht gelang.

Eine Aufnahmestation ist geschlossen mit nur sehr kurzer Verweildauer. Aufnahmevoraussetzung sind akute Suizidalität oder akute Gefährdung Anderer im Rahmen schwerer psychiatrischer Krisen: wahnhaft depressive oder paranoide Patienten, hochgradig maniforme enthemmte Patienten neben akut deliranten (z.B. im Benzodiazepinentzug) oder unruhigen, verwirrten Patienten.

Der Aufenthalt auf dieser psychiatrischen Intensivstation ist mit erheblichen Reglementierungen verbunden, sie arbeitet hochgradig strukturiert – als Antwort auf die fehlende innere Struktur der akut psychiatrisch Erkrankten. Von den durchschnittlich 20 Patienten, die sich auf der Station befinden, hat die Hälfte keine Einschränkung der Freiheit, sie kann trotz bestehender Unterbringungsbeschlüsse die Station verlassen. Allerdings stellt die Station durch die ständig vorhandenen erheblichen psychopathologischen Auffälligkeiten sowohl für Mitpatienten als auch Angehörige und Mitarbeiter eine erhebliche Belastung dar, was uns antreibt, Patienten nach kurzer Stabilisierung auf andere Stationen zu verlegen.

Und dennoch: Mitarbeiter dieser Station zeichnen sich aus durch ein hohes Maß an Toleranz. Auch wenn es Auseinandersetzungen gibt mit Entwertungen durch den Patienten, so ist nach einer Stabilisierung dennoch ein wertschätzender Umgang wieder selbstverständlich. Wenn man nach Schichtende nach Haus gehen kann, fällt es leichter, nicht verletzt oder nachtragend zu sein.

Zwar kommt es auf der Station immer wieder zur Ausübung von Gewalt, aber auch zu einer starken Verbundenheit mit dem Patienten.

Wir haben noch eine dritte Station – auch offen geführt, wo Patienten behandelt werden, die unter chronischen Psychosen, Depressionen und leichten kognitiven Einbußen leiden. Patienten, die häufig noch soziale Bezüge aufweisen, die aber durch wiederkehrende Krankheitssymptome entweder vom Patienten oder seiner Bezugsperson in Frage gestellt werden. Stationäre Aufnahme bedeutet hier eine Verschnaufpause, ein Innehalten können, Nachdenken mit Abstand von Partner, Familie, manchmal auch Beruf. Eine Pause nicht nur für den Patienten sondern auch für seine Bezugspersonen. Immer wieder ist zu beobachten, wie Krisen abklingen nicht durch Wahl der „richtigen„ Medikamente sondern durch Zeit, Abstand, ein Gesprächsangebot, eine neue Kräfte/-machtverteilung. In der Regel wird die Rolle des Patienten durch die Mitarbeiter gestärkt - bei antriebsgesteigerten, enthemmten, entwertenden Patienten werden eher Angehörige gestützt.

Viele meinen, der Wert des Klinikaufenthaltes sei bestimmt durch die dort arbeitenden Ärzte, die ständige Abrufbarkeit ärztlichen Handelns. Aber nur durch das Zusammenführen von psychiatrischer Krankenpflege (wir haben so viele Krankenschwestern und –pfleger wie Patienten), Sozialarbeit, Ergotherapie, psychotherapeutisch ausgebildeten Ärzten und Psychologen unterstützt durch eine schonende medikamentöse Behandlung ist eine qualifizierte stationäre Behandlung möglich.

Stationäre Aufnahmen erfolgen also aus vielerlei Gründen bei psychischen Störungen im Alter – nicht nur, weil die ambulante Behandlung durch Hausarzt, Nervenarzt oder Institutsambulanz an ihre Grenzen gestoßen ist:

  • Mangel an ambulanten oder teilstationären psychiatrischen und psychotherapeutischen Angeboten (Fehlen oder zu große Entfernung, kaum vorhandene Nervenärzte, die Hausbesuche durchführen, fehlende Wertschätzung Älterer)
  • Fehlende zeitgleiche Sicherstellung von psych. und somatischer Versorgung
  • Überforderung allein lebender psychisch Kranker in häuslicher Umgebung
  • Fehlen von Bezugspersonen oder kostengünstiger Unterstützung
  • Überforderung des Betreuungsnetzes mit zunehmenden psych. Auffälligkeiten nicht nur beim Pat., sondern auch bei seinen Angehörigen (beispielsweise Demenzkranke und ihre Töchter/Schwiegertöchter)
  • Fehlen von Notfallangeboten abends und nachts, am Wochenende
  • Akute Selbst- oder Fremdgefährdung mit notwendiger personalintensiver fachpsychiatrischer Betreuung
  • Straftaten im Rahmen einer psychiatrischen Erkrankung mit Vorliegen einer Wiederholungsgefahr
  • Überwachungsmöglichkeit rund um die Uhr, um Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie schnell zu erkennen und sofort reagieren zu können.

In der Einladung zur Tagung wird auf einige Fragen hingewiesen: Unterscheidet sich der Hilfebedarf alt gewordener psychisch Kranker von dem, den Menschen haben, deren Erkrankung erst im Alter aufgetreten ist? Psychopathologische Auffälligkeiten sind nicht vom Alter abhängig: Angst, Depressivität, Verkennung der Realität gibt es bei allen Erkrankungen. Die schizophrene Psychose manifestiert sich in jungen Jahren – ältere vereinsamte Menschen entwickeln ausgeprägte Beziehungs- und Beeinträchtigungsideen. Die manisch-depressive Psychose häuft sich im mittleren und höheren Lebensalter. Während Krankheitssymptome von schizophrenen Patienten im Verlauf des Lebens eher schwächer werden, bleibt das Risiko des Auftretens einer Manie bis ins hohe Alter groß. Erst im Alter und insbesondere unter Hochbetagten sind kognitive Einbußen in größerer Zahl zu beobachten.

Verwirrte Patienten werden in der Regel durch orientierte abgelehnt, weil sie immer wieder Grenzen überschreiten (z.B. ins falsche Zimmer gehen und Gegenstände mitnehmen), die meisten gerontopsychiatrischen Kliniken haben deshalb die Behandlung getrennt – ähnliches zeichnet sich im Heimbereich ab. Absehbar ist, dass orientierte Menschen nicht mehr in ein Altenheim gehen, das „normale“ Altenheim ist eine Einrichtung für Verwirrte. – Einige sind geschlossen wegen hochgradig unruhiger Bewohner.

Orientierte chronisch psychosekranke Menschen, die eine längerfristige stationäre Betreuung benötigen, sollten in psychiatrischen Altenheimen betreut werden nicht zusammen mit einer größeren Zahl verwirrter Bewohner.

Beide Gruppen benötigen unterschiedliche Strukturen: Demenzkranke brauchen Verlässlichkeit der personellen, räumlichen und zeitlichen Strukturen – also Gleichförmigkeit, Angstfreiheit, Sicherheit - keine Überforderung aber auch keine Unterforderung. All dies ist Gift für Orientierte – führt gradlinig in den Hospitalismus.

Dieser Unterschied schlägt sich auch im Umgang der Kliniken mit Angehörigen nieder: Neben den Angehörigengruppen von Psychosekranken und Vereinen für Psychiatrieerfahrenen besteht ein unabhängiges Netz von Gruppen pflegender Angehöriger von hirnorganisch Erkrankten.

In der Gerontopsychiatrie ist eine adäquate Behandlung ohne Einbezug von Bezugspersonen ausgeschlossen.

Wo sind die Grenzen stationärer Behandlung?

Ist Ihnen aufgefallen, dass von einer Patientengruppe bisher nicht die Rede war?

Suchtkranke werden immer noch und zunehmend in Kliniken nicht mehr angemessen versorgt: In vielen psychiatrischen Kliniken bestehen nur noch Entgiftungsstationen, längerfristige Behandlungen sind unerwünscht auch von den Trägern insbesondere Kostenträgern. Lediglich in der Fachabteilung Bad Rehburg des Niedersächsischen Landeskrankenhauses Wunstorf ist eine körperliche und psychische Stabilisierung, die Zeit kostet, möglich.

Im Alter ist die Versorgungssituation besonders zugespitzt: Entwöhnungsangebote durch Rentenversicherungsträger stehen nicht mehr zur Verfügung, da diese Leistung nur dann möglich ist, wenn eine Wiederherstellung oder Verbesserung der (beruflichen) Leistungsfähigkeit zu erwarten ist.

Die Lebenserwartung Alkoholkranker liegt bei etwa 55 Jahren – dem entsprechend sind nur 10 % der Rehburger Patienten über 60 Jahre alt. Aber – anders als bei Jüngeren - ist Bad Reburg das einzige Angebot für suchtkranke alte Menschen.

Patienten mit einem Korsakowsyndrom sind förderbar: Anders als bei Demenzerkrankungen, die stetig fortschreiten, lassen sich kognitive Einbußen bei Alkoholkranken durch Gedächtnistraining und Ergotherapie zurückbilden, sofern der Patient abstinent lebt. In Alten – und Pflegeheimen werden diese Patienten lediglich verwahrt, Trainingsangebote sind rar.

Die häufige körperliche Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei Demenzkranken wird in der gerontopsychiatrischen Klinik behandelt – in der Regel durch Substitution und Ausschleichen der Medikamente.

Dr.med. Ulrich Diekmann
Arzt f. Neurologie u. Psychiatrie – Psychotherapie
Ltd. Arzt Gerontopsych. Klinik
Nds Landeskrankenhaus
31515 Wunstorf